Одномоментная имплантация зубов: этапы и противопоказания (10.02.2020)

Дантисты рассказали об основных этапах и противопоказаниях одномоментной имплантации зубов. Эта процедура подразумевает установку дентального имплантата сразу после удаления зуба, пишет «Пермь Открытая».  

Стоматолог удаляет зуб и подготавливает лунку. Затем сразу вставляет имплантат и временную коронку. Она будет поставлена на 6 месяцев. После стоматолог-ортопед заменяет временную конструкцию на постоянную без применения хирургических вмешательств.

Такая операция помогает сохранить естественный контур десны и костную ткань. Кроме того, пациент сразу может улыбаться без стеснения.

Однако у этой процедуры есть свои противопоказания. Например: острые воспалительные заболевания в полости рта, нарушения в работе иммунной или нервной системы, период беременности и кормления грудью, а также злокачественные новообразования.

Перед началом операции лучше проконсультироваться с врачом.



Удаление зуба означает отказ от консервативного подхода, который может привести к действию реконструктивной хирургии, то есть техники немедленной установки имплантата с немедленной нагрузкой.

Этот терапевтический вариант немедленной нагрузки компенсирует негативный психологический эффект от экстракции.

• Есть два основных преимущества немедленной загрузки. Первый - это биологический эффект, который заключается в остеоинтеграции имплантата, несмотря на ограничения, возникающие на стадии заживления.




• Вторым является императивный эффект, который логичен и состоит в последующем производстве хирургического и протезного этапа в кратчайшие сроки.

Вступление

Потеря зуба в эстетической зоне чаще всего приводит к потере объема кости в вертикальном и горизонтальном направлениях. Чтобы свести к минимуму эту резорбцию альвеолярного отростка и поддержать архитектуру пародонта, было рекомендовано размещение имплантатов сразу после удаления зуба.

• Для замены дефектных зубов, особенно в эстетической области, немедленное размещение имплантата и предварительная подготовка считаются жизнеспособным вариантом лечения при соблюдении установленных клинических рекомендаций.




• Долгосрочный успех и относительные преимущества немедленного размещения и предварительной локализации переднего единственного имплантата в верхней челюсти хорошо обоснованы.

Преимущества немедленной установки и предварительной имплантации в передней челюсти включают:

• сокращение времени лечения



• немедленную замену зубов



• сохранение существующей костной и десновой архитектуры.

В последние годы были исследованы изменения размеров лицевой/буккальной кости в альвеолярном процессе после удаления зуба и немедленной установки имплантата как у людей, так и у животных.

Кроме того, исследования также показали, что размещение материалов трансплантата в зазоре между имплантатом и гнездом может минимизировать процесс рассасывания и способствовать лучшему заживлению.

• Были разработаны протоколы ранней загрузки, и появилась концепция немедленной функции, которая включает достижение немедленного эстетического результата.




• С немедленной нагрузкой или без нее.

Время установки имплантата было классифицировано в зависимости от типа операции:

• Тип 1: Немедленное размещение имплантата в гнезде для удаления зуба.



• Тип 2: Раннее размещение имплантата с заживлением мягких тканей



• Тип 3: Раннее размещение имплантата с частичным заживлением кости



• Тип 4: Позднее размещение имплантата.

Следовательно, в современной клинической практике немедленное размещение имплантата после удаления зуба (т. е. протокол установки имплантата типа 1) стало обычной хирургической практикой.

Термины/определения

Немедленная/прямая нагрузка - предварительная/окончательная конструкция протеза прикрепляется к имплантату в течение 24 часов после установки имплантата.

Ранняя загрузка / ранняя функциональная нагрузка - предварительная/окончательная конструкция протеза прикрепляется к имплантату в течение нескольких дней/недель после установки имплантата.

• Задержка / обычная нагрузка - предварительная/окончательная конструкция протеза прикрепляется во второй процедуре после обычного периода заживления в течение 3–6 месяцев.




• Окклюзионная нагрузка - коронка/перемычка находится в контакте с противоположным зубным рядом при центральной окклюзии.




• Неокклюзионная нагрузка - коронка/мост не соприкасаются в центрической окклюзии с противоположным зубным рядом в естественном положении челюсти.

Немедленная нагрузка часто определяется с точки зрения сроков и при том же клиническом посещении, что и установка имплантата. В сценарии с одним имплантатом это часто достижимо и может быть полезным для поддержки контура мягких тканей.

При рассмотрении частичного и полного эдентилизма логистика обеспечения временного восстановления часто диктует задержку со времени установки имплантата.

• По этой причине, в отличие от любой биологической основы, «немедленный» чаще всего определяется как «в течение 48 ч».




• Термин «немедленная нагрузка» зарезервирован для полной окклюзионной нагрузки при по меньшей мере центрической окклюзии и «немедленного восстановления» или «неокклюзионной нагрузки». Для реставраций без центрических или эксцентрических контактов.

Показания к применению:

• Травма



• Остаточные молочные зубы



• Горизонтальный/вертикальный перелом зубов



• Отсутствие эндодонтически обработанных зубов



• Невосстанавливаемые зубы.

Противопоказания:

• Неспособность установить механическую стабильность (то есть, неадекватная ширина и/или высота доступной кости)



• Близость к соседним зубам



• Размещение имплантата снаружи альвеолярной оболочки



• Наличие инфекции.

Преимущества немедленной загрузки:

• Надежный метод разработки мягких тканей восстановления одного зуба



• Облегчает эффективное изготовление окончательной реставрации



• Сокращает время до протезирования



• Более приемлемый для пациентов (чем съемная альтернатива)



• Немедленная функциональная и эстетическая реабилитация пациента



• Ликвидация операции второго этапа



• Утилизация зенкера имплантата снижает вероятность ранней потери костной кости.

Обсуждение

Первоначальный протокол установки зубного имплантата требует периода в 6 месяцев после извлечения, чтобы обеспечить заживление гнезда для удаления.

Несколько исследований показали, что в течение этого периода ожидания наблюдается окончательная послеэкстракционная резорбция кости, которая отрицательно влияет на доступность кости для установки имплантата.

Чтобы уменьшить эту проблему потери костной массы, имплантаты были немедленно помещены в новые гнезда для экстракции.

В 1989 году Лаззара впервые сообщила о немедленном размещении имплантата в месте для извлечения.

Успех лечения зубных имплантатов у частично и полностью беззубых пациентов широко документирован. Этот шаблон лечения был назван установкой имплантата «Тип 1» на консенсусной конференции.


Изменения в твердой ткани

Различные исследования оценивали изменения твердой ткани, происходящие в кости вокруг немедленно установленного имплантата с последующей немедленной нагрузкой.

• В целом, большинство исследований сообщают об очень сходных результатах с гистологическими описаниями из экспериментальных исследований, то есть о значительных горизонтальных и вертикальных изменениях размеров кости, происходящих главным образом в щечной пластинке кости.




• В клиническом исследовании оценивали немедленное временное восстановление однозубых имплантатов.

Они оценили:

• выживаемость



• предельную потерю костной ткани



• осложнения вокруг однозубых имплантатов с немедленной предварительной подготовкой.

Семьдесят восемь имплантатов были установлены у 57 пациентов: 56 после удаления и 22 в зажившие гнезда. Сразу после операции были поставлены временные коронки без контактов как при центрических, так и при экстремальных движениях челюсти.

Потерю кости измеряли с помощью периапикальной рентгенограммы через 1 и 6 месяцев. Средняя потеря мезиальной кости составила 0,2 ± 0,4 мм, а средняя дистальная потеря кости составила 0,2 ± 0,4 мм, наблюдаемая через 6 месяцев.

• Не было обнаружено статистически значимой разницы между немедленными или отсроченными имплантатами.




• Шестьдесят семь имплантатов показали потерю костной массы <1 мм, а 36 не показали никакой потери костной массы вообще. Авторы пришли к выводу, что немедленное восстановление с помощью зубных имплантатов и временных коронок может рассматриваться как хороший метод.




• Специалисты оценивали горизонтальные и вертикальные изменения размеров лицевой кости после немедленной установки и предварительной локализации переднего единственного зуба верхней челюсти с использованием исследования с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (CBCT), проведенного сразу после (T1) и через 1 год после операции (T2).

Горизонтальная толщина лицевой кости (HFBT) измерялась при 0, 1, 2, 4, 6, 9 и 12 мм, апикальных к платформе имплантата. Вертикальный уровень лицевой кости (VFBL) представлял собой перпендикулярное расстояние от платформы имплантата (0) до самой корональной точки лицевой кости.

В момент Т2 оценивали средние изменения HFBT от -1,23 до -0,08 мм на семи разных уровнях. Средние изменения VFBT были на уровне -0,82 мм. Изменения HFBT на уровнях 0–9 мм существенно не отличались друг от друга, но они были значительно меньше, чем изменение на уровне 0 мм, и значительно больше, чем изменение на уровне 12 мм.

• Исследование пришло к выводу, что следует ожидать изменения размеров лицевой кости периимплантата после немедленной установки и предварительной локализации верхней челюстной передней части одного имплантата.




• Ученые оценивали вертикальное расстояние от самой корональной точки альвеолярного гребня до самой апикальной точки костного дефекта, вертикальное расстояние от плеча имплантата до самой апикальной точки костного дефекта и горизонтальное расстояние от поверхность имплантата к стенке гнезда на уровне альвеолярного отростка (n=24).



• Клинические параметры, предельную потерю костной массы, а также баллы эстетической оценки розового оттенка и баллов эстетической оценки белого (PES и WES) оценивали через 3, 6 и 12 месяцев после установки имплантата.

Средняя предельная потеря костной массы после 1-летнего наблюдения составила 0,383 (стандартное отклонение [SD] ± 0,749) в мезиальном месте и 0,278 (SD ± 0,595) в дистальном месте.

Среднее общее количество PES/WES было 17,13 ± 1,91 (диапазон: 13–20).

• Авторы пришли к выводу, что в рамках ограничений этого исследования, когда наблюдается тщательный отбор пациентов и строгий клинический протокол, немедленное размещение и загрузка одного имплантата Nobel Active ™ в свежую экстракционную лунку можно считать ценным вариантом с точки зрения успеха имплантата, а также была выявлена стабильность твердых и мягких тканей.




• Колерман и соавторы в 1–4-летнем ретроспективном исследовании оценивали рентгенологические и биологические параметры немедленно восстановленных имплантатов в сочетании с направленной регенерацией кости (GBR) и свободным трансплантатом соединительной ткани (n=34).




• Они измерили расстояние от плеча имплантата до венечного контакта кости с имплантатом (DIB), то есть мезиального и дистального гребня альвеолярного отростка до расстояния плеча имплантата.

Через 29 месяцев средняя потеря мезиальной кости составила 1,10 ± 0,39 мм (диапазон: 0,5–2,4 мм), а средняя потеря дистальной кости - 1,19 ± 0,41 мм (диапазон: 0,4–2,1 мм) при глубине зондирования периимплантата 3,49 мм (SD ± 61,06) и 2,35 (SD ± 60,52) для контралатерального зуба (очень значительный P<0,001).

Авторы пришли к выводу, что замена одного переднего зуба верхней челюсти с использованием GBR и трансплантата соединительной ткани в соответствии с концепцией немедленного размещения имплантата и нефункционального восстановления является приемлемым методом лечения, позволяющим достичь благоприятного состояния мягких тканей периимплантата.

• Несмотря на недостатки кости в щечных стенках гнезд, этот подход приводит к показателям успеха, аналогичным другим методам немедленной нагрузки или восстановления, как клинически, так и рентгенологически.




• Для измерения горизонтальных резорбтивных изменений кости наиболее важным фактором была толщина стенки щечной кости, а для вертикальных резорбционных изменений кости как положение имплантата, так и толщина стенки щечной кости значительно влияли на величину вертикального изменения кости.




• Для самопроизвольного заполнения промежутка между поверхностью имплантата и внутренними костными пластинами наиболее важным фактором является сам имплантат (значительно лучше у цилиндрических имплантатов по сравнению с коническими имплантатами).

Стабильность является наиболее важным фактором для загрузки имплантата протезом. В непосредственных случаях имплантации имеется специальная стенка гнезда для достижения хорошей начальной стабильности.

Для достижения хорошей начальной стабильности / первичной стабильности выбираются имплантаты на 2 мм длиннее, чем длина гнезда, и выполняется дополнительная подготовка на 2 мм за пределы гнезда, с начальным сверлением и с последующим последовательным сверлением.

• Следовательно, первоначальная стабильность достигается в первую очередь за счет контакта поверхности имплантат-кость, и только в апикальной трети.




• Выбор контура тела имплантата очень важен для достижения хорошей начальной стабильности. Поскольку стенка гнезда сужается к вершине, лучше всего использовать цилиндрические или прямые винтовые имплантаты.




• Сверление с помощью устройств с точным углом также, как всегда, важно, и если корень слегка изогнут, то сверло идет по пути наименьшего сопротивления. Таким образом, для подготовки 2-миллиметрового участка имплантата необходимо крепкое сцепление.




• Имплантаты помещаются в экстракционную лунку с краем плеча имплантата, по крайней мере, на 2 мм ниже уровня костной кости.

Вертикальная резорбция может быть ограничена путем размещения плеча имплантата ниже уровня костной кости.

Оценка уровня кости может быть выполнена с использованием стандартизированных цифровых периапикальных рентгенограмм с техникой распараллеливания длинных конусов.

• Кроме того, очень важно следить за изменениями периимплантной кости после немедленной установки имплантата, особенно после протезной нагрузки.




• Это может быть достигнуто с помощью устройства, которое обеспечивает трехмерное изображение твердых тканей.




• Недавно разработанное CBCT-сканирование отвечает этим требованиям с дополнительным преимуществом уменьшенного рентгеновского облучения по сравнению с обычной компьютерной томографией.

Горизонтальное измерение

Послеоперационные измерения расстояния от наружной поверхности щечной и небной/язычной альвеолярных пластин до поверхностей имплантата будут проводиться на корональном (L1), среднем (L2) и апикальном (L3) уровнях имплантата на исходном уровне в день немедленной нефункциональной нагрузки и через 6 месяцев после нефункциональной нагрузки.

Послеоперационные измерения расстояния от наружной поверхности щечной альвеолярной пластинки до наружной поверхности небной/язычной альвеолярной пластинки (буколингвальная ширина) будут проводиться на корональном (L1), среднем (L2) и апикальном (L3) уровнях имплантата на исходном уровне в день немедленной нефункциональной нагрузки и через 6 месяцев.


Вертикальное измерение

Оно будет проводиться на лицевой поверхности имплантата как перпендикулярное расстояние от платформы имплантата до самой корональной точки лицевой кости.

Хотя гистометрия служит золотым стандартом для точной оценки уровня костной ткани, сравнение гистометрии и стандартизированных периапикальных рентгенограмм показало, что точность рентгенограмм находится в пределах 0,1 мм от гистометрии в 73,4% и от 0,1 до 0,2 мм в 15,9% оценок.

• Остман и соавторы (2007) изучали имплантаты с немедленной нагрузкой в ​​общей беззубой верхней челюсти.




• Сто двадцать шесть имплантатов с немедленной нагрузкой сравнивали со 120 погруженными имплантатами с периодом заживления 6 месяцев. Резонансный частотный анализ показал тенденцию к более быстрому увеличению стабильности имплантата и меньшей краевой резорбции кости для имплантатов с немедленной нагрузкой по сравнению с погруженными имплантатами.



• Фишер и Стенберг (Fischer and Stenberg, 2004) также обнаружили статистически меньшую резорбцию маргинальной кости с помощью имплантатов с немедленной нагрузкой, подвергнутых пескоструйной обработке, с крупной зернистостью и кислотным травлением, чем с группой имплантатов с отложенной нагрузкой.

Критерии, связанные с успешным использованием немедленной инициализации, включают

• достаточную высоту



• ширину



• плотность

кости для стабильности имплантата при установке.

Эти факторы являются решающими, так как они указывают на то, что стабильность имплантата достаточна для предварительной подготовки.

Достаточно мезиодистального, букколингвального и межокклюзионного пространства для размещения анатомической реставрации. Если противоположная окклюзия мешает временному восстановлению, используется двухэтапный метод, а не немедленный предварительный метод.

Достаточно вертикальной стабильности размеров с окклюзионными упорами, чтобы избежать окклюзионной нагрузки предварительной реставрации.

Вся поверхность имплантата должна быть покрыта костью. Противопоказано в случаях фенестрации или расслоения периимплантата.

Осторожность нужно проявлять при оперировании боксеров и курильщиков.

Использование резьбовых имплантатов приводит к высокому проценту имплантатов в контакте с костью коры.

• Использование имплантатов с шероховатой поверхностью, а не с гладкой поверхностью усиливает остеоинтеграцию.




• Использование четырех имплантатов соответствующей длины и диаметра, связанных с U-образным стержнем, для шинирования - распределение сил - снижает риск макро- и микродвижений и сводит к минимуму вращательные движения.




• Имплантаты должны быть длиной не менее 10 мм. Это число было определено эмпирически в многочисленных экспериментах, поскольку минимальная длина имплантата необходима для придания адекватной первичной стабильности в присутствии других факторов.

Тщательный хирургический протокол с минимальной травмой (чрезмерная травма во время операции может повредить кость и привести к резорбции кости в начальный послеоперационный период).

• Бикортикальное взаимодействие должно быть достигнуто, когда это возможно

Пациент должен согласиться на употребление только самой мягкой пищи, предпочтительно жидкости, на срок до 8 недель. Кроме того, пациенты с чрезмерными парафункциональными привычками временно не восстанавливаются.

Недостатки немедленной загрузки:

• Непредсказуемый характер результатов



• Микродвижение имплантата, которое может привести к потере костной кости или повреждению имплантата, выше, чем при двухэтапном подходе



• Вторичные инфекции в привитых участках и рецессия в областях биотипа тонких тканей.

Вывод

Возникает растущая потребность в немедленно загруженных лечебных решениях для лечения зубов.

Результаты, полученные в соответствии с данными специализированной литературы, подтверждают уверенность в том, что немедленная загрузка имплантата является положительным и надежным методом, который решает в очень хороших условиях как функциональные, так и эстетические потребности немедленного послеэкстракционного имплантата.